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Gesundheit – Ethik – Ökonomik. Wirtschaftsethische und moralökonomische Perspektiven des Gesundheitswesens

Aufderheide, Detlef und Dabrowski, Martin (Hg), Berlin 2002, (Volkswirtschaftliche Schriften; VWS 542) (Duncker & Humblot); ISBN 3428104773

Seit 1996 werden im zweijährigen Rhythmus von der katholisch-sozialen Akademie Franz-Hitze-Haus in Münster sozialethische Tagungen durchgeführt, die sich mit aktuellen ökonomischen Themen beschäftigen. Mit obigem Band liegt der dritte dieser Reihe vor. Die gegenwärtigen Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestätigen die Aktualität des behandelten Themas.

Die Meinungsvielfalt über die Problematik der Gesundheitsversorgung wird einigermaßen abgedeckt. Jedes Referat wird von zwei Co-Referaten begleitet. Angesprochen werden ökonomische Grundlagen der Finanzierungsprobleme im Gesundheitswesen (Breyer, Körtner). Ein weiterer Aspekt beschäftigt sich mit dem Problem Solidarität und Wettbewerb im Gesundheitswesen (Bohrmann) und dem Problem der Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen (Kostka, Schmidt). Greiner, K. Obermann und J. M. Graf v. d. Schulenburg behandeln das Problem der Transplantationsmedizin; der letzte Block bietet einen Einblick in die Reformen in Chile (Holst).

Die vorgelegten Beiträge stellen in ausgezeichneter Weise den Diskussionsstand in der ethischen Auseinandersetzung hinsichtlich des Gesundheitswesens dar. Das Schwergewicht liegt in der Finanzierung des Gesundheitswesens und der „Gerechtigkeit“ eines Zugangs aller Bürger auf Gesundheitsleistungen. Zwar wird in einigen Beiträgen an die ökonomischen Grenzen des moralisch Erwünschten hingewiesen, dennoch zeigt dieser Beitrag den unterschiedlichen Ansatz der mehr ethisch orientierten Befürworter allgemein zugängiger Gesundheitsleistungen. So wird unter anderem vertreten, dass der Versicherungsgedanke nicht nur die Lohnarbeit, sondern auch die anderen Einkünfte betrifft, wobei man sich fragen kann, ob Zinsen und Mieten (Körtner) auch zum Arzt gehen können. Überraschend lehnt Bohrmann Raucherzuschläge ab, da sie auch als Schuldige Anspruch auf Solidarität haben und risikoäquivalente Prämien werden als unsolidarisch bezeichnet. Das Vertrauensverhältnis von Patient und Arzt darf nicht gestört werden, obwohl dies nur bei hoher Tugendethik funktionsfähig ist. Auf die Vorstellungen Bohrmanns gibt es eine ausgezeichnete Entgegnung von Lütge.

Äußerst apodiktisch (und auch grammatikalisch fehlerhaft) ist die Darstellung von Kostka. Nach der Darstellung einiger sozialethischer Kriterien behandelt sie verschiedene Optionen der Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen. So spricht sie sich für eine Verbesserung der Partizipationsmöglichkeiten der Bürger aus. Wiemeyer fordert ebenfalls den Einbezug aller Einkunftsarten und betont die Gleichheit des Zugangs zu medizinischen Leistungen. Es stellt sich die Frage, was bei Gesundheitsleistungen anders ist als im Falle der Lebensmittel. Auch Lebensmittel sind überlebensnotwendig. Alle Argumente, die für eine staatliche Absicherung von Gesundheitsleistungen sprechen, können auch für die Verfügbarkeit von Lebensmitteln genannt werden. Man stelle sich nur einmal vor, der Nahrungsmittelbereich wäre so organisiert wie das Gesundheitswesen. Wem würde nicht vor dem Einheitsgebäck der Bürokraten grauen! Gegen Wiemeyer gibt es allerdings eine gute Entgegnung von Schmidt aus Singapur.

Etwas enttäuschend ist der Artikel von Holst, der ein GTZ-Projekt darstellt. Er fordert gleiche Rechte für alle Mitglieder einer Gesellschaft, ohne klarzulegen, was unter gleichen Rechten verstanden werden soll. So fällt auch hier auf, dass Begriffe nicht sorgfältig definiert werden und stark ethisch appellierend und apodiktisch argumentiert wird.

Generell wäre beim Gesundheitswesen zu fragen, ob es sich hierbei wirklich um ein Gut handelt, das dem marktwirtschaftlichen Prozess in der Weise entzogen wird, wie es in Deutschland der Fall ist. Mit Recht weisen einige Beiträge darauf hin, dass die Anreizproblematik für Fehlentwicklung verursachend ist. Moralisierend wird darauf verwiesen, dass Gesundheit keine Ware sei. Es wird jedoch nicht gezeigt, warum sie es nicht ist.

Viel entscheidender wäre ein Hinweis gewesen, dass es sich beim Gesundheitswesen nicht um ein Gut im neoklassischen Sinn handelt. Jedes Buch der Mikroökonomik definiert Märkte und Güter sehr einschränkend. In der mikroökonomischen Analyse handelt es sich um eine Industrieökonomik, die jedoch für Dienstleistungen nicht anwendbar ist. Von daher lässt sich nicht in der Weise eine Marktwirtschaft anwenden, wie für Autos, Fernseher oder Handys. Auf Probleme der „Prinzipal-Agenten-Beziehungen“ wird kaum hingewiesen. Notwendig wäre beispielsweise ein Wettbewerb der Anbieter und ihre größere finanzielle Übernahme von Verantwortung. Obgleich es sich um eine ethische Tagung handelt, sind die ethischen Vorteile eines Wettbewerbs kaum klar dargelegt worden. Ebenso fehlen Hinweise auf Schwierigkeiten, die bei heterogenen Dienstleistungen im Wettbewerb bestehen.

Dennoch handelt es sich bei diesem Buch um eine gute Wiedergabe der gegenwärtigen Diskussionslage. Der interessierte Laie wird in die Argumente gut eingeführt. Dieser Band zeigt, dass viel Forschungsbedarf und Diskussionsbedarf notwendig ist um gesellschaftlich wirksame Anreizstrukturen des Gesundheitswesens zu schaffen, so dass Gesundheitsleistungen bei einer weiterhin alternden Bevölkerung mit „Bevölkerungspilz“ finanzierbar bleibt. Meines Erachtens sind zu wenig die Anreizstrukturen für den „Experten für Gesundheitsfragen“ (Arzt) behandelt worden. Manche gut gemeinten ethischen Vorschläge sind ein wenig blauäugig und haben die Verlegenheit der GKV hervorgerufen.

Prof. Dr. Werner Lachmann, Ph.D.; Universität Erlangen-Nürnberg

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